Inzagerecht formulier

Voor welke jaren wil je een aanvraag doen?

Actuele schadevrije jaren
Oude schadevrije jaren

Let op! Schadevrije jaren worden in Roy-data gezet nadat uw verzekering is beëindigd (royement), bijvoorbeeld als u overstapt naar een andere verzekeraar. Wilt u uw schadevrije jaren weten terwijl uw verzekering nog loopt, dan dient u contact op te nemen met uw huidige verzekeraar.

Maak uw keuze Formulier type is verplicht

De velden met een * zijn verplicht.

Initialen* Initialen zijn verplicht

Tussenvoegsel

Achternaam* Achternaam is verplicht

Geslacht* Man Vrouw Anders Geslacht is verplicht

Geboortedatum* Geboortedatum (dd-mm-jjjj) is verplicht

Bedrijfsnaam* Bedrijfsnaam is verplicht

Straatnaam* Straatnaam is verplicht

Huisnummer* Huisnummer is verplicht en moet een nummer zijn

Huisnummer toevoeging

Postcode* Postcode is verplicht

Plaats* Plaats is verplicht

E-mail* Geldige e-mail is verplicht

Comments* Geldige comments"

Kenteken* Kenteken is verplicht

Kopie legitimatie*

Upload hieronder een kopie van uw legitimatie.
Wij verzoeken u om uw BSN en pasfoto onleesbaar te maken.
De Stichting EPS gebruikt de kopie legitimatie uitsluitend ten behoeve van identiteitscontrole om te voorkomen dat gegevens bij onbevoegden terecht komen. De kopie wordt direct na afwikkeling van het inzageverzoek vernietigd/verwijderd.

Kopie legitimatie Kopie legitimatie is verplicht Je bestand is te groot, kies een kleiner bestand

uittreksel Handelsregister Kamer van Koophandel*

Upload hieronder een kopie van het uitreksel: Handelsregister Kamer van Koophandel

uittreksel Handelsregister Kamer van Koophandel Uittreksel Handelsregister Kamer van Koophandel is verplicht Je bestand is te groot, kies een kleiner bestand

Wij zullen u niet spammen

U heeft niet alle verplichte velden ingevuld